Santiago, ___ de __________ de 2025.
REF: Solicita copia íntegra de Ficha Clínica e informe complementario.
PACIENTE: [nombre de paciente]
RUT Nº [Rut de paciente]
DIRECTOR(A) de [Nombre establecimiento]
Dirección: [Dirección establecimiento]
De mi consideración:
Por medio de la presente, y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 12 de la Ley N°20.584 y artículo 10 del Decreto Supremo N° 41/2012 del Ministerio de Salud, que regula el manejo y acceso a las fichas clínicas, solicito se otorgue copia íntegra, completa y legible de mi Ficha clínica histórica.
De acuerdo al artículo 6° del citado reglamento, la ficha clínica debe encontrarse debidamente foliada, con texto legible, y contener cronológicamente todas las atenciones y actos médicos practicados, incluyendo: consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos, exámenes, interconsultas, derivaciones, hojas de enfermería, epicrisis, consentimientos informados, rechazos de tratamientos, solicitudes de alta voluntaria, y cualquier otro antecedente relacionado con la salud del paciente.
Sin perjuicio de lo anterior, solicito especialmente se incluyan, en forma íntegra:
i) anamnesis; ii) evoluciones médicas; iii) órdenes e indicaciones de tratamiento; iv) medicación administrada; v) informes de procedimientos realizados; vi) protocolos de administración de fármacos; vii) consentimientos informados; viii) informes de enfermería y paramédicos; ix) derivaciones; x) reacciones adversas a medicamentos, si las hubiere; xi) hoja de alta médica y sus fundamentos; y xii) cualquier otro antecedente clínico.
Adicionalmente, y en virtud del artículo 19 Nº 14 de la Constitución Política de la República, y de lo establecido en el artículo 11 de la Ley Nº 20.584 sobre Derechos y Deberes de los Pacientes, solicito se emita un informe complementario que contenga:
a) La identificación de todos los profesionales de la salud que intervinieron directa o indirectamente en la atención del paciente el día ___ de __________ de 20__.
b) El detalle del tratamiento y procedimientos realizados, indicando las horas aproximadas de atención.
c) El diagnóstico presuntivo o confirmado y los criterios empleados para otorgar el alta médica, de existir.
d) El detalle de los medicamentos administrados, incluyendo dosis, vía de administración, indicación médica y advertencias de alergia o contraindicaciones registradas.
Solicito que la resolución de esta petición y la forma de retiro de la documentación sea notificada al correo electrónico: ________________________________________
Sin otro particular,
Saluda atentamente a Ud.,
(Nombre y firma solicitante)
RUT: _______________________________
Domicilio: ___________________________
Teléfono: ___________________________